医保基金管理的“青岛模式”：多维改革引领民生保障新范式

在国家深化医疗保障制度改革的宏观背景下，青岛市积极探索多维度基金管理模式，系统构建起“安全、可持续、惠民生”的运行机制。这一创新实践不仅有效优化了基金使用效能，更通过数智赋能与多层次保障体系，实现医保服务的提质扩容与民生保障的有机统一。课题组依托青岛市哲学社会科学规划项目“青岛市医保基金保值增值评价体系构建研究”，对医保基金管理的“青岛模式”进行了系统总结与经验提炼，为其他地区医保制度改革提供了可借鉴的实践路径。

改革背景：回应国家战略与民生需求

党的二十大和二十届三中全会对医疗保障制度改革提出了更高要求，明确了“基金安全、服务高效、全民保障”的战略目标。医保基金作为人民群众的“看病钱、救命钱”，其运行的安全性、效能性直接关系到社会稳定与经济发展。如何让有限的基金发挥最大化的民生效益，已成为摆在各级政府面前的共同课题。青岛作为国家重要的沿海开放城市和北方区域中心城市，人口基数大，老龄化程度持续加深，慢性病群体庞大，对医保基金运行形成了较大压力。同时，医疗费用增长的内在驱动力依然强劲，传统基金管理方式已难以应对现代化医保服务的需求。青岛市在医保基金管理中面临的突出问题主要有三方面：一是监管手段相对传统，难以全面覆盖复杂的基金流向；二是医保基金使用效率不足，资源配置不够精准；三是服务便捷性仍待优化，群众在就医和报销中的获得感不够充分。面对挑战，青岛市高度重视，以“人民健康优先”为原则，提出通过制度集成创新和数字化治理手段，推动医保基金管理的深层次改革。围绕“精准覆盖、支付改革、智能监管、服务提效”四大维度，青岛逐步形成了以制度设计为支撑、以数智赋能为手段、以民生改善为目标的现代医保治理新格局。

创新实践：构建“数智驱动+多维保障”现代医保治理体系

强化制度保障，实现全民覆盖

青岛市持续推进全民医保覆盖，着力构建“应保尽保、梯次保障、重点关怀”的多层次制度体系。通过动态信息管理系统，参保人数已达936.08万人，覆盖范围涵盖了灵活就业人员、困难群体、新生人口等重点人群，实现了从“人群盲区”到“全民全覆盖”的跨越。在制度设计上，青岛探索“三重制度衔接”，即基本医保、大病保险与职工大额医疗费用补助的有机结合。改革后，大病报销起付标准大幅下降，门诊慢特病报销比例提升至65%，其中高血压、糖尿病等常见慢性病用药报销比例提高至75%，形成“普惠保障+重点倾斜”的格局，真正让弱势群体得到更实在的关怀。

改革支付方式，提升基金效能

支付方式改革是青岛医保基金管理的核心突破口。以DRG（疾病诊断相关分组）付费为代表的新型支付方式，实现了由“按项目付费”向“按病组付费”的转变，有效遏制了过度医疗与不合理支出。青岛在全省率先落地国家DRG2.0版分组方案，并配套基层病组划分、年终清算和医疗机构系数调整政策，实现住院次均费用下降7.2%，个人负担降低7.1%。药品保障同样是支付方式改革的重要内容。青岛将医保目录药品扩展至3159种，“双通道”管理全面覆盖国家谈判药品，大幅提升了肿瘤、儿童及慢性病患者的用药可及性。通过科学评估基金流向和用药结构，青岛有效保障了医保基金的公平性与可持续性，实现了“花好钱、管好钱”的目标。

构建智能监管体系，守牢基金安全

基金安全是医保制度的生命线。青岛坚持“严准入、强监管、重惩戒”的原则，建立了涵盖基金拨付、使用、结算、反馈等环节的全链条实时监控机制。通过这一机制，医保拨付周期由30天缩短至15天，既提高了运行效率，也有效缓解了医疗机构的资金压力。依托大数据、人工智能等数智化工具，青岛实现了异常支出动态监测。医保、卫健、公安、纪检等部门建立联动机制，对涉嫌违规的行为形成“一案多查”合力，有效提升了基金监管的精准性和震慑力。青岛探索出的智能监管模式，为其他地区医保基金安全治理提供了示范。

推进服务创新，打造“温度医保”

青岛医保改革不仅注重制度与监管，更强调群众体验。在服务创新方面，青岛以“高效、智慧、温暖”为理念，推出了“指尖办、视频办、一站办”的服务新模式。异地就医备案、门诊慢特病跨省结算、费用报销、个账家庭共济等四项业务实现集成办理，27项政务服务事项实现市域通办。在技术应用上，医保码激活率已达到100%，二级以上医疗机构实现了医保码全流程应用，移动支付覆盖167家医疗机构。通过本地化部署的智能服务系统，青岛实现了智能问答、数据分析和政务辅助功能的全面上线，群众只需通过手机即可办理多数医保业务，真正实现了“数据多跑路、群众少跑腿”。

实施成效：民生保障与治理能力双提升

群众获得感显著增强

随着各项改革的持续推进，青岛医保基金使用效能和保障水平显著提升。群众就医负担明显减轻，医保服务实现了“就近办、掌上办、快速办”。医保电子凭证、移动支付、电子钱包等智慧应用广泛覆盖，居民在办理医保事务时的便利性和满意度显著增强。

治理现代化成果逐步显现

青岛的医保治理经验在实践中积累了一定影响，部分做法受到行业关注和认可。数智化监管与支付方式改革为探索医保治理路径提供了有益借鉴，一些经验也在更大范围内得到学习和参考。通过这些努力，基金运行更加安全、透明、高效，治理能力稳步提升，为推动其他地区医保治理体系现代化提供了有价值的实践样本。

服务延伸：从经办大厅到“指尖云端”

青岛医保改革注重延伸服务半径，不断向基层和数字空间拓展。通过组织政策宣讲、社区参保动员和智慧医保培训，青岛医保深入社区、街道、乡村开展“医保服务进万家”活动，使政策宣传更加接地气、惠民生。同时，借助“视频办”和智能服务系统，医保业务实现了“云端办”“随时问”。不论是老人、学生还是外来务工人员，都能足不出户办理相关业务，真正实现了让数据多跑路、群众少跑腿。青岛逐步构建起全覆盖、全天候、全流程的医保服务网络，为城市治理的现代化贡献了“温度与速度”。

青岛市通过多维度改革和数智化赋能，探索出一条“保障有力、服务高效、监管智能、群众满意”的医保基金管理新路径。这一实践充分证明，坚持以人民为中心、以改革为动力、以科技为支撑，就能够实现医保基金治理现代化与民生保障的高质量协同发展。“青岛模式”的探索不仅回应了国家战略和社会需求，也为其他地区医保制度改革提供了可复制、可推广的实践样本。它展现了新时代城市在医保治理体系建设中的使命与担当，更为其他城市提供了值得借鉴的经验。未来，随着改革的不断深入，青岛医保将在服务体系优化、智能监管深化和民生保障提质方面持续探索，努力打造新时代医保治理的新范式。（作者：刘平）

来源：中国发展网