保障人民健康 助力经济社会发展——国家医疗保障局介绍“十四五”时期医保工作情况

自2016年医疗人才“组团式”援藏启动以来，辽宁省已累计选派7批131人次医疗专家、2批19人次柔性援藏专家来到西藏那曲，通过“师带徒”模式培养225名本土医疗骨干。图为来自大连医科大学附属第一医院的援藏医生田聪亮（左二）和同事在那曲市人民医院查房。　　　　　　　　　　　新华社记者 晋美多吉 摄

中国发展改革报社 见习记者陈鹰

今年是“十四五”规划的收官之年。7月24日上午，国务院新闻办公室举行高质量完成“十四五”规划系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期深化医保改革、服务经济社会发展有关情况。国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”期间，医保部门始终牢记习近平总书记“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，保障人民健康、助力经济社会发展，在进一步全面深化改革，推进中国式现代化的伟大征程中，推动医疗保障事业高质量发展。

数据显示，“十四五”期间，基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人；基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人；全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用，跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%。

与此同时，随着医疗保障法立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等两部行政法规颁布实施，医保基金监管法治建设持续强化，执法程序逐步规范，执法能力不断提高。

医保支付从“规模扩张”转向“提质增效”

深化医保支付方式改革，是提高医疗资源使用效率的重要举措。发布会上，国家医疗保障局副局长李滔表示，近年来，国家医疗保障局在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，也更加注重发挥医保鼓励、支持、引导医疗机构高质量发展的作用，积极推进医疗、医保、医药协同发展和治理。

医保支付方式更加科学。“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。

医保支付流程更加高效。近年来，医保基金支出持续稳定增长，不仅为广大参保群众的生命健康提供了坚实保障，也为医疗机构的发展提供了重要支撑。医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。

一方面，从“事后付”转变为“事前付”，医保部门向符合条件的定点医疗机构，提前预付1个月左右的医保基金。2024年至今，全国已预付医保基金超过1700亿元。另一方面，从“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。截至目前，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。此外，医保基金年度清算连续提速，清算完成时间较“十四五”初期提前半年左右。

不仅如此，医保支付结果也更加透明公开。指导全国各地建立了医保数据工作组，定期向医疗机构公开医保基金支付情况，通过“亮家底”实现“强赋能”，帮助医疗机构分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等，助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理。截至目前，所有统筹地区已经实现了与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布已经成为“开门办医保”的生动实践。

逐步实现收费项目一致、水平可比

值得关注的是，随着医疗创新技术的不断突破，国家医疗保障局密集推出了各学科医疗服务价格项目立项指南，以回应新技术加快进入临床需求。

据介绍，去年以来，国家医疗保障局加快了医疗服务项目立项指南的编制工作，截至目前，已出台放射检查、心血管系统等30批立项指南。通过立项指南，逐步实现了医院收费项目一致、收费水平可比。对此，国家医疗保障局副局长施子海表示，在工作过程中，突出了“三个聚焦”。具体来看：

聚焦科技创新，新增了一批填补诊疗空白、代表科技前沿、满足临床急需的技术项目，加速推动新技术的临床应用。目前已发布的立项指南新增了100多项与新技术相关的价格项目，既激励了医疗机构提供更加丰富的专业医疗服务，满足群众多样化需求，又助力临床急需的新技术、新产品加快应用，获得收益回报。例如，在神经系统立项指南中，把脑机接口单独立项，目前在湖北、浙江等地已经率先落地。又如，耳鼻喉类立项指南中，设立了人工耳蜗、人工喉等项目，鼓励医疗机构为听力障碍、发音障碍的患者提供诊疗服务。

聚焦优质服务，推出了一系列体现技术价值和劳务付出的价格项目。比如，新设“床旁超声”等价格项目，更好保障老年人看病就医；新设“早产儿护理”等价格项目，鼓励医疗机构为小朋友提供更优质安全的医疗服务；以政府指导价统一规范辅助生殖类价格项目，并新设“分娩镇痛”“亲情陪产”等价格项目，引导医疗机构为孕妈妈提供更加优质的生育医疗服务等。

聚焦行业规范，在保障群众看病就医基本需求的基础上，国家医疗保障局积极发挥价格管理职能，推动和引导医疗行业规范健康发展。例如，在不改变美容整形项目市场定价的前提下，通过项目规范改变医美行业项目名称繁多、收费混乱的现状，构建了更加规范、透明、有序的美容整形市场环境，促进行业高质量发展。

多措并举支持鼓励医药创新高质量发展

药品价格直接影响群众的看病费用，是社会各方面广为关注的一个重大问题。“十四五”期间，国家医疗保障局在药品价格管理上推出了多项措施，旗帜鲜明支持鼓励医药创新高质量发展，坚持市场决定价格的改革方向，尊重企业自主定价权，同时更好发挥政府作用，提升药品价格治理能力，维护正常的市场秩序。施子海表示，目前，除麻醉和第一类精神药品执行政府指导价以外，其他药品都是由企业自主定价，通过市场竞争形成。

组织开展药品集中带量采购。2018年以来，国家层面开展了10批药品集采，覆盖了435种药品；地方也相继开展了省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。“实践证明，集采是治理价格虚高的有效途径，推动了行业秩序逐步规范，降低了群众用药负担，促进群众用药质量和可及性的整体提升。”施子海介绍，近期，第11批集采工作已经启动，按照国务院常务会议研究通过的优化集采措施，坚持“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则，研究优化了具体的采购规则，比如在报量方面，医药机构可以通过选择报具体品牌的量，把自己认可、想用的品牌报上来；在中选规则方面，优化了价差计算的“锚点”，不再以简单的最低价作为参考，同时报价最低企业要公开说明报价的合理性，并承诺不低于成本报价；在质量保证方面，要求投标药品的生产线两年内不存在违反药品生产质量管理规范的情形，药监部门对集采中选企业检查和产品抽检两个“全覆盖”。

实施挂网药品价格专项治理。在全面提升药品数据质量基础上，组织开展了通用名、厂牌、剂型、规格都相同的“四同”药品价格治理，规范了2.7万余个药品品规的价格。启动了同通用名、同厂牌、同规格“三同”注射剂价格治理，处置因包装数量等形成的不公平价格问题。同时，正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地挂网价格信息，对异常价格予以标识，推动各地持续纠治不合理的挂网高价。

滚动推进医药价格风险处置。针对日常监测、部门移交问题线索和群众反映强烈的价格异常药品，通过价格核查、价格约谈、公开问询、信用评价等措施，督促企业规范价格行为，压缩流通环节过高加价，降低虚高价格。目前，已推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格。

开展零售药店线上线下价格比较。指导全国31个省份上线定点药店公开比价小程序，方便群众选择价格适宜的药店。通过“上网店、比药价”行动，引导平台挂网价格趋于合理。针对定点药店在线上线下不同渠道，对医保和非医保结算方式定价不同问题，督促近20万家定点药店完成整改。

医保既促改革，也促开放

“医保既促改革，也促开放。”章轲表示，在改革方面，医保系统大力推进三明医改经验，按照“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的原则持续推进药品集中带量采购改革，净化医药行业生态，推动医务人员的劳动付出取得合理回报；指导19个省份推进医保省级统筹，探索合理规划确定医保定点医药机构布局和数量，保障广大参保人的医药服务需求。“最近大家比较关注‘医保双目录’改革，新设立了商业健康保险创新药目录，这是医保支持医药创新的扎实举措之一。”

在开放方面，联合国对中国全民医保的成就予以高度评价。“在国务院领导的见证下，我们和世界卫生组织签署了合作协议，努力将中国特色医保制度的经验分享给世界，支持中国医药走出去。”章轲说。

今年5月份，联合国发布报告称，中国医保经验有助于为世界上更多正在探索全民健康覆盖的国家提供经验借鉴，助力全球健康保障事业的发展。

未来如何进一步巩固和扩大参保覆盖面？对此，国家医疗保障局副局长黄华波表示，全民参保是全民医保的基础和基石，也是中国特色社会主义制度优越性的重要体现。下一步，将从加强机制保障、加强数智赋能、加强宣传动员三个方面加大工作力度，更好凝聚全民参保共识，进一步巩固和扩大参保覆盖面。