甘肃：“十四五”全民医疗保障将迎四大变化

中国发展网讯 记者王斌报道 近日，甘肃省印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，这是甘肃省医保领域的第一个五年规划，也是“十四五”时期指导甘肃省医疗保障改革发展的行动指南。

《规划》提出，到2025年，全省医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医疗保险支付、基金监管等重要机制建设和医药服务供给、医疗保险管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。分为5个维度16个发展评价指标。

一是全力推进全民参保。确定“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上，巩固参保率，改善参保质量，实现全民参保。二是有效巩固医保待遇。明确“十四五”期间职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，个人卫生支出占卫生总费用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推进糖尿病、高血压病用药保障，有效建立防范因病返贫和因病致贫机制。三是持续维护基金安全。明确提出“两个更加适应”的要求，既要尽最大努力让参保群众享受到高质量的医保待遇，又要确保医保基金安全、可持续。四是努力减轻就医负担。在支付方式改革指标方面，明确按疾病诊断相关分组或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%，解决轻病住院、小病大治、资源浪费的问题。在“集采”改革指标方面，让人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担。五是加快实现便捷服务。到2025年，有效解决群众就医“垫资”问题和返回参保地手工报销周期长的问题。医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%，节省群众等待时间，减少相关成本。

《规划》提出了参保缴费、待遇保障、长期护理、医保支付、医药服务价格、基金监管、信息化建设等15个方面的重点工作任务。

甘肃省医保局规划财务和政策法规处处长杨文彬表示，《规划》的实施，甘肃医保工作将迎来四个显著的变化。

第一个变化是待遇保障将更加有力。一是全面建立职工医保门诊共济机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，扩大个人账户使用范围，提高参保人员门诊待遇。二是建立健全重大疾病医疗救助制度。建立全省统一的救助对象精准识别机制，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付部分，实行全省统一的分层分类救助，着力减轻困难群众医疗费用负担。三是稳步推进职工长期护理保险制度。完善多渠道筹资机制，执行全国统一的评估标准，合理确定保障范围和待遇标准，提高失能人员的待遇保障水平，切实减轻失能职工的负担。

第二个变化是将更多患者急需的药品纳入医保目录。“十四五”期间，按照国家医保局医保目录调整权限和程序，将进一步加大医保目录调整力度。一是完善医保药品目录动态调整机制。加快新药进入医保目录的速度，每年将临床疗效好、患者有需求、经济效益好的新药纳入医保目录，扩大用药范围和报销范围，减轻就医负担。二是提高重大疾病治疗和特殊人群用药保障水平。积极开展医保目录准入谈判，让更多新药特别是新型抗肿瘤药物持续进入医保，部分替代传统化疗药物，提高药品保障水平。创新谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制，保障患者用药需求、提升用药可及性。三是规范中药饮片、民族药、医院制剂医保准入及管理。立足我省中医、中药大省实际，将符合条件的中药饮片、民族药、医院制剂纳入医保支付范围，促进我省中医药产业传承创新发展。

第三个变化是医保信息化支撑能力更加强大。“十四五”期间，甘肃将紧紧围绕提高医保公共服务水平，不断加大医保信息建设。按照医保信息化建设便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的目标，建成医保信息平台，丰富平台功能。实现医保电子凭证、身份证和社保卡等多种身份识别介质办理购药、门诊和住院结算及其他医保业务。一是通过互联网web站点、微信小程序、手机APP客户端、国家医保服务平台APP甘肃专区等多种渠道，提供单位网厅和个人网厅服务，为参保群众提供在线多渠道办理参保缴费、报销结算、待遇申请、医保查询等业务，实现医保服务事项“网上办、掌上办”。二是通过与全省各级定点医药机构及税务、民政、卫健、乡村振兴、合作银行等部门的实时交易接口，打通了部门之间的数据共享和业务协同通道，实现医保报销结算等核心业务经办“一窗办”“一站办”。三是全面实现异地就医备案网上办理，实现省内、跨省住院和门诊异地就医联网直接结算，大幅提高全省医保治理能力和公共服务水平。

第四个变化是医保公共服务将更加便捷可及。推进医保经办服务标准化建设，规范医保服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，实现全省县级及以上经办服务标准化全覆盖，为参保群众提供更加规范的服务。加强医保经办工作力量，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办力量全覆盖。深化医疗保障系统作风建设，建设与12345热线相衔接、统一的医疗保障公共服务热线，实施“好差评”制度，接受群众监督，提高医保公共服务运行效率和服务质量。全面推进异地就医直接结算服务，到2025年省内住院费用异地直接结算率达90%、跨省住院费用直接结算率达70%，医疗保障政务服务事项线上可办率达80%。